第一條 為加強(qiáng)門診特殊疾病的管理，解決參保人員特殊疾病的醫(yī)療需要，規(guī)范就醫(yī)行為，特制定本辦法。

第二條 《廣陽區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員，適用本辦法。

第三條 本辦法所指的門診特殊疾病，是指經(jīng)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核的，需長期門診治療的一些慢性疾病。其范圍為：腦血管病后遺癥，冠心病，尿毒癥，中期以上糖尿病，高血壓病Ⅲ期，中晚期癌癥，血液病，慢性肝炎活動期或肝硬化，免疫系統(tǒng)疾病和消化系統(tǒng)潰瘍。

第四條 特殊疾病的門診依下列標(biāo)準(zhǔn)界定： （一）腦血管病后遺癥：腦血管受損導(dǎo)致腦部損害的一組疾病如：腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病半年后留下的運(yùn)動障礙、感覺障礙、智能障礙、語言障礙等。 （二）冠心病：冠狀動脈因動脈粥樣硬化或伴隨痙攣所致的以心肌缺血為主要特征的心臟病。臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗塞。 （三）尿毒癥：慢性腎實(shí)質(zhì)疾病后期腎功能嚴(yán)重受損的臨床綜合癥。患者有明顯尿毒癥癥狀，指數(shù)達(dá)到其中一項(xiàng)者，即內(nèi)生肌酐清除率〈10m1/min;血肌肝〉442mmo1/L;血尿素氮>20mmo1/L。 （四）糖尿病：伴有并發(fā)癥，為酮癥酸中毒、血管病變、中樞神經(jīng)損害。 （五）高血壓病Ⅲ期。 （六）中、晚期癌癥。 （七）慢性再生障礙性貧血、白血病緩解期的血液病。 （八）慢性肝炎活動期或肝硬化。 （九）系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫系統(tǒng)疾病。 （十）應(yīng)當(dāng)經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查確診的胃潰瘍、十二指腸潰瘍活動期、潰瘍性結(jié)腸炎活動期。

第五條 上述門診特殊疾病的參保人，應(yīng)當(dāng)由單位統(tǒng)一向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申報(bào)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)核、由醫(yī)學(xué)專家組統(tǒng)一鑒定、報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審定后核發(fā)《特殊疾病專用證》。《特殊疾病專用證》實(shí)行定期審核，根據(jù)審核情況由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)決定注銷或繼續(xù)使用。

第六條 門診特殊疾病的參保人就醫(yī)，憑醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核發(fā)的《特殊疾病專用證》到指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持因病施治、合理診療、合理用藥，診治及處方用藥應(yīng)當(dāng)在病歷手冊上記載清楚。每次用藥應(yīng)當(dāng)與所持《特殊疾病專用證》中病情相符。與《特殊疾病專用證》中核定的病種不符的疾病門診費(fèi)用一律不予報(bào)銷。每次攜藥量一般不得超過15天。同一疾病上次藥量未用完之前，重復(fù)開藥所發(fā)生的費(fèi)用不予報(bào)銷。

第七條 門診特殊疾病的參保人員發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，每季末到區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。審核報(bào)銷須持《特殊疾病專用證》、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用發(fā)票、醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方、病歷手冊和有關(guān)查驗(yàn)結(jié)果。符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用（含特殊治療和乙類藥品費(fèi)用），統(tǒng)籌基金支付65%，參保人自付35%。中晚期癌癥、尿毒癥兩個(gè)病種由統(tǒng)籌基金支付80%,參保人自負(fù)20%。

第八條 對中晚期癌癥患者，每個(gè)參保年度內(nèi)可為其報(bào)銷一次彩色B超、CT、核磁共振其中一項(xiàng)檢查費(fèi)，憑門診特殊疾病病歷、報(bào)告單和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正式票據(jù)予以報(bào)銷，報(bào)銷比例為65%。每年的12月1日至15日集中報(bào)銷，過期不再辦理。

第九條 門診特殊疾病的參保人，在一個(gè)參保年度內(nèi)，門診特殊疾病費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算后統(tǒng)籌基金支付的最高限額為51000元。 超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的費(fèi)用，由大病統(tǒng)籌基金支付，但不超過大病統(tǒng)籌基金最高支付限額。

第十條 因工作需要駐外地工作一年以上的在職職工和異地安置的退休人員，需在屬地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，患門診特殊疾病也按照本辦法執(zhí)行。

第十一條 門診特殊疾病的范圍、報(bào)銷比例和最高支付限額根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平適時(shí)調(diào)整。

第十二條 本辦法由廣陽區(qū)勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

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